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椎间孔镜手术步骤详解
2019-07-03 20:57:57
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山东椎间孔镜

经皮椎间孔镜椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的一种微创的治疗技术。 拥有创伤小、出血少、术后康复快、疤痕小等优点。


手术适应征


与传统 OM 手术一样,PTED 的适应征为由腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛。即使是复发性椎间盘突出和由突/脱出的椎间盘碎块导致


的椎间孔狭窄也可以做 PTED。但如果是椎间盘组织向头侧或尾侧脱垂,做起来较难。


禁忌征


 峡部裂性腰椎滑脱或严重的先天性腰椎管狭窄。


器械准备


  主要包括:可透射线的手术台、C 臂机、影像系统(包括电视监视器、摄像机、冷光源)、工作通道的内镜系统、椎间孔镜配置手术器


械,穿刺针、导丝和 Tom  针等。


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俯卧位:减少患者在术中的活动使摆放更稳定,而且脊柱外科医生通常更加熟悉俯卧位的解剖结构。需要注意的是要准确摆放患者体位以便术中透视时可以获得标准前后位和


侧位透视片,从而避免器械置入位置不佳。


侧卧位:术中可以进行直腿抬高试验;硬脊膜在重力作用下可向对侧偏移,从而可能获得更大的安全区域;侧卧位腹压较低,可能减少术中出血。


局麻。镇静剂一般选用右旋美托咪定或异丙酚和瑞芬太尼的混合液,剂量应控制在患者仍能对神经根刺激产生反应为宜。



具体手术步骤如下:

一、标记

通过 C 臂机透视以克氏针确定椎间盘突出节段并标记穿刺方向。穿刺方向由头外侧斜向尾内侧,在正(前后)位上 L5/S1 与上关节突(superior articular processes,SAP)呈约 40~50°,L4/L5 和 L3/L4 则分别呈约 30~40°和 25~30°。此外,也可作一条连接 SAP 尖和上终板中点的直线。

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二:切口


L5/S1 节段的皮肤切口在距后正中线 12 cm 处,L4/L5 或 L3/L4 节段为 10 cm,而 L2/L3 节段则为 8 cm。


三:置入导丝

穿刺点以 1% 利多卡因 2~3 mL 行局麻,然后穿入 16G 穿刺针并以 1% 利多卡因 8~10 mL 穿刺路径。在侧位片上,穿刺针与头尾方向呈 55~65°角;在正位片和轴面观(C 臂无法获得该平面影像)应与后前方向呈 30~40°

角。


穿刺针尖到达上关节突后,用 1% 利多卡因 2~3 mL 关节面(注意利多卡因不要给的太多,使患者对神经根刺激失去反应)。通过穿刺针置入导丝并移去穿刺针。随后以空心锥形套管将手术入路逐级扩大到 8 mm。操作中须注


意避免折弯或意外取出导丝,否则会明显增加手术时间。


四:置入 Tom  针

将空心的 Tom Shidi 针通过导丝放置到 SAP 顶部并移去导丝,将尖锐的 Tom Shidi 针小心朝向尾侧敲到 Kambin 区直到内侧椎弓根线,根据敲击声的变化判断是否到位。然后将此尖头针更换为钝头针并继续置入椎管,朝向椎间

盘突出的部位。更换导丝并移去 Tom Shidi 针。




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五:以安全钻扩张通道

经导丝置入直径 4 mm 的一次性空心钻扩大神经孔,此过程应注意不可弯曲导丝。根据患者自身及解剖学特点将神经孔扩大到 8 或 9 mm,必要时以 6~9 mm 的安全钻调整通道。安全钻应按逆时针方向钻入以免损伤软组

织。

六:置入工作套管及内镜


置入 7 mm 锥形杆及工作套管,使其尖部朝向后纵韧带以避免刺激神经根。将带生理盐水泵的内镜与冲洗管道连接备用。


七:神经根减压

置入内镜后,以咬骨钳清除所有破碎的椎间盘组织。通过调节灌注速度有助于止血,必要时可以用双极电凝来止血。在屏幕上方可见到关节突,其后方可以找到神经根,屏幕下方为后纵韧带,黄色组织为椎间盘。


以咬骨钳缓慢移除突出的椎间盘组织,当椎间盘组织过大时,可连同内镜一起拿出。移除神经根周围的组织可能会诱发放射痛,尤其是在神经孔狭窄时,此时需要缓慢地逐步移除椎间盘组织。


当见到神经根随心跳出现震动,并且移除的椎间盘组织量与 MRI 所见相当时,即认为减压已充分。


八:缝合

在移除工作套管之前,可在神经根周围区域使用适量糖皮质激素以缓解疼痛,但这种做法尚存在争议。移除工作套管后,以可吸收线行皮内缝合关闭伤口。

术后处理

术后两小时如患者无并发症出现,则可开始活动有的也可以出院。部分患者可能出现臀部周围麻木或腰痛。通常可在术后 6 周时进行常规门诊复查,无需使用支具保护。

并发症

硬脊膜破裂:硬脊膜意外损伤可能导致术后体位性头痛、恶心、呕吐、畏光和腰痛等。保守治疗通常可有效缓解症状,必要时可留院观察。

神经损伤:神经根及背根神经节损伤,可能导致术后感觉异常。因手术在局麻下进行,这种情况通常不会发生。如术中患者出现持续性腿痛,则需要调整工作通道,如果无法调整,则可能需要转变为开放性手术。

切口感染:一般口服抗生素即可治愈。

短暂性麻痹:多由局麻所致,通常术后短期内可自行缓解。

术后出血:PTED 术中出血很少(<1-5 mL),故术后出血少见。若出现导致下肢放射性疼痛的大出血(>500 mL)需要立即手术清除血肿。












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