脊柱内镜是由器械工作通道，物镜摄像头，目镜，照明光纤、进水出水通道组成，称为完全内镜技术，所有图像观察和镜下操作均在一个通道下完成，避免了多个通道下对硬膜神经的可能损伤，同时完全内镜技术单个入路就可以在局麻下完成。椎间孔镜首先要了解椎间孔的结构：

椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户，也是椎间孔镜手术的穿刺和操作区域。因此，椎间孔解剖对于脊柱内窥镜手术具有重要意义。  本文主要介绍腰椎间孔的一些解剖知识。

 椎间孔的边界及内容物    

椎间孔是由“四壁两口”组成的骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部为椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁为椎间关节和关节囊前的黄韧带。内口朝向侧隐窝,外口朝向脊柱的外侧面。椎间孔内有脊神经、节段动脉的分支、交通静脉丛、椎间孔内韧带等重要结构。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的相对运动。

 椎间孔解剖的特点

Hasegawa[1]等通过尸体解剖发现正常椎间孔高度20～23 mm，宽度8～10 mm，截面积40～160 mm2。L2-L3椎间孔的上下径大，越往下，椎间孔的上下径越小。不同节段前后径变化不大，且比上下径小，但L5-S1节段前后径大于上下径，L1-L4椎间孔呈倒置梨形，而L5-S1节段呈卵圆形。男性的椎间孔比女性稍大。随着着年龄增大和腰椎退变，椎间孔也相应减小。

椎间孔的附属韧带    

椎间孔韧带的形态变异较大，主要分为三类：内侧韧带、孔内韧带和外侧韧带。内侧韧带位于椎间孔的下方，连接椎间盘后外侧壁和上关节突，与上切迹形成腔隙，内有静脉通过。    

椎间孔内韧带的分类及生理意义目前仍存在争议。 国内钱宇等[2]对48个椎间孔进行解剖，发现孔内4条韧带相互独立，均始于神经根的外膜鞘，分别止于小关节囊、椎间盘的纤维环和上下椎弓根，彼此之间通过模性结构相连，形成完整的环状并封闭了椎间孔，使神经根成为联系椎管内外的一个通道。    

椎间孔外侧区韧带起自横突的底部，向上、向下或横行分布于同一椎体或下一椎体，称作体横韧带。该韧带将椎间孔出口区分为上下两个间隔，神经根从韧带下间隔中穿出。    不过，在椎间孔镜手术过程中，上述韧带对手术的影响不大，术中无需特别区分。

 椎间孔的血管解剖 

椎间孔内的动脉主要由腰动脉分支供应。腰动脉自腹主动脉后壁发出后，沿腰椎椎体中央向后走行，在椎间孔前外侧缘附近发出3个主要分支：横突前支、背侧支、脊支。其中横突前支较为粗大，沿横突前缘走行。孔镜工作通道如果过于偏椎间孔外侧到出口神经根前侧椎体附近，有损伤横突前支动脉形成腹膜后血肿的风险。背侧支向后穿行，沿椎板峡部绕行，向上下营养腰椎关节突，并发出分支营养后方肌肉韧带软组织。

椎间孔动脉解剖

脊支进入椎间孔，分为三支，一支向前供应椎体后部，一支向后供应椎板、黄韧带等，一支与神经根并行进入，并沿神经根前后支走行直到近端。供应神经根的动脉不仅来自外侧远端，由脊髓前后动脉网发出的分支亦沿神经根分支走行向远端。近端与远端神经根动脉共同构成了神经根营养动脉系统。

腰椎动脉交通支    

在神经根动脉中存在大根动脉（Adamkiewicz动脉），其进入胸腰段脊髓后成为相应节段脊髓前动脉的主要供血来源。大根动脉可以随机分布于T5-L5（T9-L2）各个节段，其中69-85%可能位于左侧，15-31%可能位于右侧。损伤大根动脉可能产生脊髓血运障碍导致截瘫。文献报道有椎间孔穿刺行硬膜外激素注射时导致截瘫的数例病例报告。虽然椎间孔镜技术导致大根动脉损伤引起截瘫未见报道，但仍需引起重视。

Adamkiewicz动脉

    椎内静脉丛：椎管内静脉丛位于椎间孔骨性结构（如椎板、棘突、椎弓根、椎体等）的内侧，包裹在疏松脂肪组织内。主要分为3组：椎管内后静脉、椎管内浅静脉和根静脉，许多静脉丛互相连接、横跨椎管前后的纵行管道，称作Baston静脉丛。根静脉为节段静脉，分别走行于两侧椎弓根的上下，经椎间孔穿出。椎管内静脉丛的特点是无静脉瓣，术中镜下的出血主要来自椎间孔区域的静脉，手术分离椎间孔区时应多加注意。

腰椎静脉丛横断面示意图    

椎外静脉丛：包绕在椎体外侧周围的静脉丛称为外侧静脉丛，主要来自两侧的腰升静脉，根据其与椎体的位置关系又分为椎前静脉丛和椎后静脉丛，前后静脉丛通过椎间孔和骨纤维通道与节段性静脉和椎内静脉丛相交通。

腰椎静脉丛矢状位示意图

 椎间孔内的神经    由于脊髓和脊椎发育时的生长速度不同，成年后脊髓通常终止于L1椎体或其下缘。神经根丝离开脊髓后，以马尾形式横行或斜行于蛛网膜下腔，汇成脊神经背根和腹根，穿蛛网膜囊和硬网膜囊，行于硬膜外隙，斜行经神经根管到达椎间孔。    

在与腹侧神经根汇合之前，背侧神经根的末端膨大部分称为背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）。从L1到L5背根节的直径逐渐变大。根据背根节的位置不同，分为椎管内背根节、椎间孔内背根节和椎间孔外背根节等三种类型。L1-L5节段的背根节大多位于椎间孔内，S1神经根背根节大多在椎管内。术中应注意尽量避免在神经根周围过度操作，牵拉或灼烧背根节易引起术后一过性感觉迟钝（POD，postoperative dysesthesia）。

腰椎椎间孔出口神经根及背根节位置    

脊神经脊膜支，又称为窦椎神经或Luschka神经，起自脊神经前支，与来自椎旁交感干的交感神经纤维一起，经椎间孔返回到椎管内，分布于椎体骨膜、硬脊膜、脊神经根的外膜、后纵韧带等结构，含有丰富的感觉纤维和交感神经纤维。

目前在众多脊柱微创医生尤其是中国微创医生的大力推动下，经椎间孔脊柱内镜的应用范围不断扩大和更新。

病例：患者，男，50岁，因“左侧胸背部及左下肢疼痛、麻木半年余”入院。患者于半年前劳作后逐渐出现左侧胸背部及左大腿疼痛、感觉减退并伴有明显的下肢反射性疼痛，口服非甾体类消炎药后疼痛症状并未缓解，自觉对生活造成明显影响。入院查体：生命体征平稳，脊柱右侧呈现轻度侧弯姿态，胸腰部活动明显受限，胸腰段左侧有明显压痛、叩击痛，伴有左大腿前方感觉减退，叩击时可触发左大腿放射性疼痛，四肢肌力及肌张力未见明显增高，双侧膝腱反射活跃，病理征未引出。根据患者的临床体征、CT及MRI影像学检查确诊为胸椎间盘突出症（T11、12），拟局部麻醉下行经皮椎间孔镜髓核摘除术（左侧）。

取俯卧位，腹部悬空。C型臂X线机透视定位T11、12椎间隙，棘突中线旁开8~9CM作为穿刺点，穿刺方向与椎间隙保持水平，与矢状面成45°。穿刺点用1%利多卡因局部麻醉后，用18G穿刺针向T12椎体上关节突尖部穿刺，正位透视穿刺针位于T12上关节突外缘，侧位透视穿刺针位于椎间孔后缘。穿刺针触及骨质后注射利多卡因5ml。置入导丝，切开皮肤约1CM，逐级安置软组织套管，各级套管要到骨面，取出中间导管，置入环锯，磨除上关节突内侧部分骨质，扩大椎间孔，透视下套管勿超过椎弓根内侧壁，避免器械落空误入椎管而造成神经损伤，椎间孔成形后置入工作套筒，正位透视见工作通道位于椎弓根内缘，侧位透视工作通道位于椎间隙后缘。经工作通道置入内镜，在椎间孔镜下仔细分辨椎管内解剖组织，由背侧向腹侧依次为硬膜囊、后纵韧带、突出髓核、椎间盘纤维环。术中可调整工作通道深度，使用不同型号和角度的髓核钳摘除突出髓核。摘除髓核后，可在镜下观察到硬脊膜随呼吸搏动。髓核摘除后即刻对患者的下肢感觉及疼痛缓解情况进行确认，然后用射频头止血，于镜下观察无明显的活动性出血后撤除椎间孔镜，利用工作通道放置1根引流管，切口用可吸收线处缝合1针。手术进展顺利，手术时间约105min，未伤及神经根、硬膜囊。髓核摘除后患者即刻感觉下肢大腿麻木感减轻，疼痛有所缓解。术后给予患者神经营养药物及退水肿药物进行对症治疗，术后第1天拔除引流管（引流液9ml淡血性液体）。术后第2天患者用腰围护具保护下床慢走，并未发现不适感。出院后1个月门诊随访，复查MRI未见发现胸椎间盘突出，疼痛VAS评分由术前8分降到1分，ODI指数由术前56%降到3%，患者生活质量得到很大提升。

随着近年微创脊柱外科的发展,各种微创技术层出不穷。以椎间孔镜技术为代表的微创手术方式亦快速发展。由单纯摘除突出的椎间盘到全椎管狭窄的减压,由腰椎到胸椎、颈椎,适应证不断的拓展。椎间孔镜技术的发展脊柱内镜是一种诊断辅助检查设备,由于其创伤大,感染率高,被各国学者放弃。1986年Kambin等提出了基于椎间孔外入路的第1个全内镜下脊柱手术治疗非脱出于椎管内的椎间盘突出。1987年Kambin等描述了安全三角或三角形工作区,其外侧边是神经根,下边为下位椎体的上关节突和终板,内侧边为走行神经根,为后续利用更大的工作套管和内镜设备奠定了基础。

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